申請書類

適用関係

名　称	記入例	説明
被扶養者異動届		説明
被保険者氏名変更（訂正）届		説明
健康保険被保険者証再交付申請書	記入例	説明
被保険者証回収不能・滅失届		説明
健康保険限度額適用認定申請書		説明
健康保険限度額適用認定証紛失届		説明
扶養理由書		説明
任意継続被保険者取得届		説明
営業所の新設・移転・廃止・被保険者勤務地変更届		説明

給付・請求関係

名　称	記入例	説明
療養費支給申請書		説明
療養費支給申請書（立替払）		説明
傷病手当金申請書		説明
埋葬料（費）支給申請書		説明
出産手当金申請書		説明
出産育児一時金内払請求書		説明
負傷原因届		説明
第三者行為による負傷届		説明

保健事業関係

名　称	記入例	説明
人間ドック補助金申請書	記入例	説明
〃　　 補助金委任書	記入例
生活習慣病予防健診補助金申請書		説明
〃　　　　　 補助金委任書
インフルエンザ予防接種補助金申請書	記入例	説明
インフルエンザ予防接種補助金連名簿	記入例
インフルエンザ予防接種補助金申請書（任意継続被保険者用）	記入例
禁煙宣言書		説明
禁煙治療費用補助金申請書（禁煙達成証明書）		説明
群馬中央病院人間ドック希望者名簿（事業所担当者用）	記入例

その他

名　称	記入例	説明
各種証明書交付依頼書		説明

申請書類等をご覧いただくには、Adobe Readerが必要です。お持ちでない場合は、下のアイコンをクリックし、無料配布されているAdobe Readerをダウンロードしてください。